Lex Maria-anmälan efter fördröjd analys av cellprov

Lex Maria 2012-07-23

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan handläggningen av en patient med läppcancer fördröjts.

Fallet gäller en man som hösten 2009 besökt en vårdmottagning i Oskarshamn för ett sår på läppen som han haft under ett halvår utan att det velat läka. Mannen fick senare diagnosen läppcancer.

Bristande rutiner medförde dock att diagnosen och handläggningen av mannens läppcancer blev fördröjd, vilket kan ha bidragit till progress och metstasering av cancern.

Patienten har nu en generaliserad cancer med försämrad prognos.

För att säkerställa att liknande fördröjningar inte upprepas har ett omfattande arbete med att kartlägga de brister som föranlett förseningen av patientens handläggning. Denna utredning har bidragit till nya och förbättrade rutiner nu tagits fram.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
telefon 070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.