Lex Maria-anmälan efter sen diagnos

Lex Maria 2012-09-13

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus och chefläkare Bengt Öberg inom primärvården har gjort en gemensam anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient under en längre tid gått med en oupptäckt höftfraktur.

Fallet gäller en 89-årig man som sökte vård då han fått smärta i rygg och ben som debuterade i samband med att han böjde sig. Han hade sökt för detta vid flera tillfällen och huvudsymtomet var värk i ländryggen med utstrålning till benet. Röntgen – som skedde efter lång fördröjning – visade en fraktur. Patienten opererades i augusti och har efter operationen mått bra och har inte några smärtor. Prognosen framåt är god och patienten är nu återställd.

Anmälan görs då patientens fraktur var odiagnostiserad under en lägre tid vilket orsakade patienten smärta och nedsatt funktion. Svårigheten att diagnostisera berodde sannolikt på att inget trauma fanns och att symtomen inte var typiska för höftfraktur.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.