Lex Maria-anmälan efter sen diagnos

Lex Maria 2012-11-27

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Anmälan gjorde efter en sen diagnos och sen behandling av en allvarlig infektion till följd av brister i provtagningsrutiner.

Fallet gäller en 75-årig kvinna som söker akutmottagningen med höftsmärtor, dagen innan har hon haft övergående feber och frossa. Hon blir föremål för flera röntgenundersökningar och så småningom tas blodprover som visar misstänkt infektion. Efter sammanlagt elva timmar på akuten blir hon plötsligt dålig med stigande feber och förvirring. Hon överförs till intensivvårdavdelningen och antibiotikabehandling inleds. I efterförloppet konstaterades blodförgiftning och infektion i en kota i ryggraden. Hon blir feberfri under loppet av en vecka men behöver stanna sammanlagt nästan en månad på sjukhus.

Detta fall illustrerar hur hastigt en livshotande försämring av en till synes opåverkad patient kan inträda. En intern utredning har påvisat brister i provtagningsrutiner och fastslår att antibiotikabehandling borde ha satts in tidigare med tanke på att hon haft tecken på allvarlig infektion redan dagen innan. Detta skulle ha kunnat minska den risk som uppstod för patienten i och med den snabba och allvarliga försämringen. En anmälan görs för att få Socialstyrelsens synpunkter på föreslagna förbättringsåtgärder.

Mer information

Lars Good, chefläkare
070-291 94 11

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.