Lex Maria-anmälan efter sen diagnos

Lex Maria 2012-11-23

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Anmälan gjordes sedan en blödning i hjärnan upptäckts först vid en eftergranskning av datortomografibilder.

Fallet gäller en kvinna som kommer till akutmottagningen efter att ha drabbats av plötslig huvudvärk. Hon undersöks av en specialist i neurologi som inte kan finna någon säker orsak till den huvudvärk, som vid undersökningen redan lindrats.

Även en datortomografiundersökning av hjärnan utförs, som enligt utlåtande inte visar någon säker orsak till den huvudvärk som nu närmast helt har försvunnit . Patienten återgår till hemmet med uppmaning att söka på nytt om tillståndet åter skulle förvärras.

Enligt rutin eftergranskas bilderna från den tidigare genomförda datortomografiundersökningen tre dygn senare, varvid man nu identifierar en så kallad subaraknoidal blödning i hjärnan. Det är välkänt att en subaraknoidal blödning inte sällan följs av en ny blödning inom de närmaste dygnen. Fyra timmar efter omvärderingen av de datortomografiska bilderna hittas kvinnan, som två timmar tidigare varit trött men vid liv, avliden i sitt hem.

När omtolkningen av datortomografibilderna var ett faktum infördes ändringen i det datoriserade journalsystemet, men någon direktkontakt med aktuell neurolog togs inte. Det är dock tveksamt om man vid denna tidpunkt hade någon möjlighet att påverka det tragiska förloppet.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.