Lex Maria-anmälan efter bristande granskning

Lex Maria 2015-06-18

Chefläkare Rolf Sandin på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en bristande granskning av ett datortomografiresultat.

Efter behandling av tumörsjukdom remitterades en patient för rutinmässig datortomografikontroll för att se om någon spridning till andra organ kunde iakttas. Trots att undersökningen granskades av två erfarna läkare upptäcktes en dottersvulst först vid förnyad rutinmässig undersökning tre månader senare. Tillkomst av lokaliserad värk gjorde att man särskilt granskade det aktuella området som utgör en ovanlig lokalisation för dottersvulster av den aktuella typen.

Vid förnyad granskning kunde denna förändring ses även på bilderna tagna tre månader tidigare. Även om man vid tidigare diagnos kunnat ändra terapi och därmed dämpa värken något tidigare bedöms fördröjningen inte säkert ha någon inverkan på sjukdomen och dess behandling i sig.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare 0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.