Lex Maria-anmälan efter bristande uppföljning

Lex Maria 2012-11-02

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient sökt vård vid sex tillfällen och därefter lämnats utan uppföljning vilket lett till en sent ställd diagnos.

Fallet rör en 45-årig kvinna som sökte akuten i Oskarshamn för svullnad och smärta i handen dagen efter ett getingstick. Hon fick smärtstillande medicin och uppföljning på hälsocentral påföljande dag. Efter ytterligare två besök i primärvården remitterades hon, fem dagar efter sticket, tillbaka till akutmottagningen eftersom man misstänkte att det hade utvecklats till en infektion som möjligen krävde operation. Så bedömdes emellertid inte vara fallet och hon fick antibiotika och ökad dos av smärtstillande tabletter men ingen ytterligare uppföljning trots att hon återkom till akutmottagningen efter några timmar.

Mindre än två dygn senare sökte patienten själv i Kalmar och blev akutopererad för en stor varansamlig i handryggen. Det är inte klarlagt i vilket läge denna hade uppstått och när rätt tidpunkt för operation skulle ha varit, men det är anmärkningsvärt att patienten, efter sammanlagt sex besök i vården med ökande symptom, lämnades att själv söka rätt instans när kirurgi var oundviklig.

En intern utredning har påvisat brister i följsamhet till lokala rutiner och en Lex Maria-anmälan görs för att få Socialstyrelsens syn på föreslagna förbättringsåtgärder.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.