Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2014-03-24

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient avlidit i samband med sondmatning.

Fallet gäller en man som vårdades efter hjärnblödning med svåra komplikationer och var i behov av näringstillförsel genom sond. Då mannen hade dragit ut sondslangen ur näsan sattes en ny slang på plats och dess korrekta läge med mynningen i magsäcken fastställdes helt i enlighet med givna rutiner. Rutinen innebär att man sprutar ned luft i magsäcken och lyssnar via stetoskop efter karaktäristiskt bubblande ljud. Efter sondnedsättning sprutades via sonden 50 ml vatten utan någon reaktion, varefter tillförseln av näringslösning startades. Inom några minuter och efter mycket liten mängd sondnäring fick patienten andningsbesvär och näringstillförseln stoppades. Patienten fortsatte att försämras och vid ny luftnedblåsning via slangen kunde till skillnad från tidigare inte höras förväntat ljud över magsäcken. Ytterligare något senare drabbades patienten av andnings- och cirkulationsstillestånd som kunde hävas men patienten drabbades dessvärre av så svåra skador att han senare avled.

Direkt efter att cirkulationen återkom genomfördes en röntgenundersökning som visade att slangen för näringstillförsel då låg i luftvägsträdet. Trots att så var fallet är det inte uppenbart hur slangen i sig eller den ringa mängd sondnäring på fel plats kan ha orsakat den dramatiska utvecklingen.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.