Lex Maria-anmälan efter felaktig operation

Lex Maria 2013-02-08

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient opererats inom fel område på kinden.

Fallet gäller en äldre man som i primärvården fått en hudförändring avlägsnad från kinden. Mikroskopisk undersökning visade att det rörde sig om en elakartad tumör. Enligt rutin ska i sådana fall ny operation med större marginal utföras och patienten remitterades därför i vanlig ordning till sjukhusklinik.

När patienten infann sig för denna utvidgade kirurgi hade såret läkt så fullständigt att det inte gick att säkert se var tumören suttit. Operatören identifierade ett färgförändrat område på den aktuella kinden och fotograferade detta för att omedelbart försöka få inremitterande läkares verifiering av att det var korrekt område. Dessvärre sändes fotot till fel adress och när något svar ej erhölls tillfrågades istället patient och medföljande om det var på den av operatören förmodade platsen den tidigare förändringen suttit. Det jakande svar som gavs visade sig i efterhand vara felaktigt, något som kan bero på patientens demenssjukdom.

Patienten har alltså opererats inom fel område på kinden, men har i övrigt inte fått några men.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.