Lex Maria-anmälan efter för snabb tillförsel av natrium

Lex Maria 2012-06-25

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient drabbats av allvarliga biverkningar i samband med en allt för snabb natriumtillförsel.

Fallet gäller en kvinna med mycket svår natriumbrist där den initiala tillförseln av natrium kom att bli snabbare än vad som rekommenderas. I efterförloppet har patienten utvecklat allvarliga neurologiska symptom.

Uttalad natriumbrist är ett mycket allvarligt tillstånd men även korrigering av detta tillstånd är förenat med risker. En alltför snabb tillförsel av natrium kan leda till skador på strukturer i centrala nervsystemet som tjänar att "isolera" den elektriska aktiviteten i nervbanor.

Även om den svåra natriumbristen i sig kan vara relaterad till symptomutvecklingen är det sannolikt att den snabbare natriumtillförseln än vad som rekommenderas bidragit till eller orsakat de allvarliga symptom som nu föreligger.

Mer information

Charlotta Brunner, chefläkare
073-039 13 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.