Lex Maria-anmälan efter gynoperation

Lex Maria 2012-02-20

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en kvinnas urinledare blivit avstängda i samband med ett gynekologiskt ingrepp.

Fallet gäller en kvinna som fick livmodern bortopererad då medicinsk behandling inte hade varit framgångsrik för att begränsa besvärande och rikliga menstruationsblödningar. Vilket i sin tur givit blodbrist.

Operationen gick inledningsvis utan problem. En oväntat stor blödning komplicerade dock ingreppet och extra suturer fick sättas.

Efter operationen var urinproduktionen obefintlig och en röntgenundersökning visade att båda urinledarna var avstängda. Den mest sannolika orsaken är de extra suturer som fick sättas för att stoppa blödningen. Urologspecialist kontaktades och patienten fick katetrar insatta via huden för att avleda urin från njurarna. Hon kunde sedan skrivas ut efter fem dygns vård.

En månad efter ingreppet konstaterades viss urinproduktion den normala vägen och katetrar kunde sättas in via urinblåsan. Efter ytterligare två månader kunde dessa tas bort.

Patienter är nu väsentligt återställd och kommer sannolikt inte att få några bestående men av det inträffade.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.