Lex Maria-anmälan efter misstag med remiss

Lex Maria 2013-04-17

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria då en remiss angående en hudförändring inte skickades iväg.

Fallet gäller en patient som i samband med ett planerat mottagningsbesök av annan anledning förde på tal en hudförändring på näsan. Den hade funnits sedan fem månader.

Då hudtumör inte kunde uteslutas avsågs att remittera patienten till hudklinik för bedömning. Remissen blev av misstag dock aldrig sänd. Trots uppmaning att ta kontakt igen om kallelsen inte kom inom rimlig tid skedde inte detta utan det tog tre månader innan det uppdagades att remissen aldrig skickats varvid en mycket snabb handläggning initierades.

Några medicinska konsekvenser av fördröjningen har inte blivit fallet då den tumör det var fråga om är av en typ som aldrig ger spridning och som till fullo har avlägsnats. Skärpning av redan befintliga rutiner för att minska risken att remisser av misstag inte blir skickade är vidtagna.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.