Lex Maria-anmälan efter ryggmärgsskada

Lex Maria 2012-02-20

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient skickats hem efter en ofullständig neurologisk undersökning. Senare visade det sig att han ådragit sig en ryggmärgsskada.

Fallet gäller en 79-årig man som hittades i sitt garage, nedanför en stege. Han hade svårt att redogöra för sig och det var oklart om han ramlat, svimmat eller drabbats av stroke. Han fördes med ambulans till akuten vid Oskarshamns sjukhus där han bedömdes ha fått en hjärnskakning och skickades hem efter en datortomografi av hjärnan som inte visade på någon blödning. Ingen neurologisk undersökning finns dokumenterad i journalen. Påföljande dag återkom patienten med ökade smärtor i nacken samt nedsatt balans och koordination. Han blev inlagd på medicinkliniken för vidare utredning med bland annat magnetkameraundersökning av halsryggen samt neurologisk bedömning. Det konstaterades då en traumatisk ryggmärgspåverkan. Han överfördes till ryggortoped i Kalmar och efter neurokirurgkontakt togs beslut om icke operativ behandlig med mjuk halskrage.

På grund av den ofullständiga initiala undersökningen blev patienten hemskickad med en odiagnostiserad neurologiskt skada. Detta har potentiellt inneburit risk för försämring även om det idag är svårt att uttala sig om den försenade diagnosen har lett till några ytterligare men än de som sannolikt ändå blir, som en följd av skadan i sig. Fallet lex Maria-anmäls i syfte att få en bedömning om något ytterligare kan göras för att förhindra en upprepning.

Mer information

Lars Good, chefläkare
070-291 94 11

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.