Lex Maria-anmälan efter sprutförväxling

Lex Maria 2013-11-15

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en lex-Maria anmälan sedan två sprutor förväxlats och ett läkemedel använts på fel sätt.

Trots att alla regler kring märkning av sprutor och sprutstorlekar följdes förväxlades en tidig morgon en spruta med koksaltlösning och en annan spruta med det luftvägsvidgande läkemedlet Ventoline. Ett ettårigt barn fick därmed av misstag en intravenös injektion Ventoline, ett läkemedel som är avsett att tillföras inandningsluften via särskild apparatur. Misstaget upptäcktes omedelbart. Barnet observerades noggrant och har inte tagit någon skada av det inträffade.

Verksamheten har med anledning av händelsen ytterligare skärpt sina rutiner så att luftvägsvidgande läkemedel ska dras upp i en spruttyp som inte kan anslutas till venösa infarter.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.