Lex Maria-anmälan efter tarmskada

Lex Maria 2012-10-17

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en kvinna fått en skada på tunntarmen i samband med ett gynekologiskt ingrepp.

Fallet gäller en 43-årig kvinna som i februari i samband med värmebehandling för rikliga menstruationer också genomgår sterilisering genom titthålskirurgi. Ingreppet sker komplikationsfritt under narkos. Efteråt har kvinnan ont, vilket inte är ovanligt efter värmebehandling, och får stanna kvar på vårdavdelningen över natten. Kvinnan undersöks under sin vistelse på sjukhuset av tre olika läkare innan hon skrivs ut morgonen därpå.

Ett dygn senare återkommer kvinnan med fortsatta smärtor och läggs in för observation. Vid undersökning konstateras fri gas i buken och misstanke väcks om en tarmskada. Dagen därpå genomförs en akut bukoperation som visar en perforation av tunntarmen, som åtgärdas.

Patienten har efter bukoperationen haft återkommande buksmärtor och konvalescensen har varit utdragen. Hon kan fortfarande inte jobba mer än till 75 procent.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.