Lex Maria-anmälan efter vårdskada

Lex Maria 2013-04-26

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient drabbats av en vårdskada i samband med dropp.

Fallet rör en man i 50-årsåldern som läggs in på den medicinska intensivvårdsavdelningen på grund av lunginflammation och hotande chock. Förutom respiratorvård får patienten ett flertal mycket starka läkemedel, bland annat en koncentrerad druvsockerlösning.

Under natten spricker det kärl som droppnålen sitter i och sockerlösningen hamnar i omgivande vävnad. Hela armen blir svullen och på handryggen utvecklas så småningom ett sår som kräver hudtransplantation. Sjukhusvistelsen blir kraftigt förlängd och patienten kommer sannolikt att få en bestående handfunktionsnedsättning.

Det är välkänt att starka dropplösningar kan förorsaka vävnadsskada om de hamnar utanför blodbanan. I detta fall har övervakningsrutinerna inte räckt för att i tid förhindra en större skada.

Förutom att göra en Lex Maria anmälan kommer sjukhuset att se över rutiner och instruktioner till personal.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.