Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2015-05-04

Chefläkare Rolf Sandin på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd diagnos.

Vid en radiologisk undersökning med anledning av misstanke på blodpropp i lungkärl noterades initialt inga avvikande fynd. Vid rutinmässig förnyad granskning fem dagar senare iakttogs förändringar som gjorde att diagnosen inte kunde uteslutas.

I strid mot gällande rutin som säger att vid betydande förändringar av tidigare avgivet svar skall remitterande läkare, alternativt jourhavande, omedelbart muntligen underrättas togs ingen sådan kontakt. Dessutom kom det skrivna ändrade svaret, också det i strid mot gällande rutin, inte att uppmärksammas förrän ytterligare sju dagar senare då behandling omedelbart inleddes.

För att minska risken för upprepning har tydligt erinrats om kravet på omedelbar muntlig kontakt vid betydande förändring av preliminärt avgivna svar på radiologiska undersökningar. Vidare genomförs just nu en integrering av datasystemen för journalhantering och svar på radiologiska undersökningar som undanröjer behovet av manuell överföring av information vilket minskar risken att skrivna svar fördröjs.

Patienten har inte lidit någon skada av den fördröjda behandlingen.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.