Lex Maria-anmälan efter missad diagnos

Lex Maria 2014-05-14

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria då symptom som förebådade en stroke missats.

Fallet rör en man i 70 årsåldern som sökte akutmottagningen i Oskarshamn på grund av yrsel, dubbelseende och svårighet att styra benen. Symptomen hade börjat i samband med en tandoperation där lokalbedövning använts. Inga avvikande fynd gjordes vid en läkarundersökning varför symptomen misstänktes vara en följd av lokalbedövningen och patienten skickades hem.

En internutredning har visat att symtomen förebådade en stroke, en så kallad TIA, och skulle ha föranlett en akut inläggning enligt sjukhusets rutiner. Mannen återkom dagen därpå med en fullbordad stroke, lades in på strokeavdelning och genomgick därefter sedvanlig rehabilitering. Inga av patientens kvarstående men bedöms ha kunnat förhindras med en akut inläggning vid första besökstillfället.

Anmälan enligt lex Maria motiveras av att TIA-diagnosen missats och att den uteblivna akuta inläggningen medförde en risk för att patienten kunde ha gått miste om propplösande behandling, som hade varit motiverad om symtomen vid insjuknandet hade varit värre och han kommit till sjukhuset senare. Sådan behandling kan bara ges inom cirka fyra timmar efter insjuknandet.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.