Lex Maria-anmälan efter brister i vårdintyg

Lex Maria 2014-05-09

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria då ett vårdintyg inte utfärdats på korrekt sätt.

Fallet gäller en kvinna i 70-årsåldern som med poliseskort kom in till akutmottagningen vid Oskarshamns sjukhus för blodprovstagning misstänkt för rattonykterhet. Hon hade dessutom uttalat suicidhot varför ett behov av akut psykiatrisk vård/bedömning uppstod. En begäran om handräckning av polis och, som förutsättning för detta även ett vårdintyg, utfärdades enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och patienten transporterades till akutmottagningen vid psykiatriska kliniken vid Västerviks sjukhus.

Den formella handläggningen av dessa intyg skedde inte i enlighet med gällande lagstiftning varför en potentiell risk för ett olagligt frihetsberövande uppstod. I Västervik identifierades bristerna i intyget och det kompletterades telefonledes. Ett behov av tvångvård bedömdes föreligga och intyget accepteras. Tvångvården omvandlades efter några dagar till frivillig vård.

Patienten bedöms inte ha fått några men av det faktum att intyget inte utfärdades på korrekt sätt, men fallet anmäls enligt lex Maria eftersom ett eventuellt olagligt frihetsberövande skulle ha kunna medfört en allvarlig psykisk vårdskada.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.