Lex Maria-anmälan efter felbedömning

Lex Maria 2014-07-04

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter felaktig bedömning av vårdbehovet för en diabetespatient.

Fallet gäller en 75-årig man som remitterades från primärvården till akutmottagningen, Oskarshamns sjukhus, på grund av nyupptäckt diabetes med kraftigt förhöjt blodsocker.

Ytterligare provtagning påvisade också att kroppsvätskorna hade blivit försurade, något som är vanligt vid obehandlad diabetes och som borde ha föranlett akut inläggning på sjukhus. Istället fick han behandling på akuten varefter han gick hem med planerad uppföljning i primärvården dagen därpå. På hälsocentralen blev han insatt på insulin och kontakt togs med diabetessköterska för långsiktig uppföljning.

Efter ytterligare ett dygn inkom patienten återigen till akutmottagningen med förvärrat allmäntillstånd och blev då inlagd på intensivvårdsavdelning. Efter 14 dagars sjukhusvård, skrevs han ut i gott skick för fortsatt behandling i öppen vård.

Patienten har inte fått några men av det inträffade.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.