Lex Maria-anmälan efter flera misstag

Lex Maria 2014-06-13

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter flera misstag vid behandling av en man med förmaksflimmer.

Vid en rutinkontroll av en pacemaker upptäcktes ett förmaksflimmer på hjärtat hos en 85-årig man. Detta föranleder nästan alltid blodförtunnande behandling för att hindra proppbildning i hjärtat och som därigenom förebygger stroke.

På grund av bristande administrativa rutiner tog det en månad innan patienten fick sådan behandling utskriven. Instruktionerna om detta, som sändes per brev, var dessutom oklara vilket medförde att han aldrig påbörjade behandlingen.

När han två veckor senare insjuknar i en stroke missar man att kontrollera vilka läkemedel han verkligen tog. Därför fick han inte den propplösande behandling, så kallad trombolys, som skulle ha varit möjlig eftersom man då antog att han redan stod på blodförtunnande behandling och att blödningsrisken då skulle ha varit alldeles för stor.

Patienten har i dag stora kvarstående men av sin stroke.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.