Lex Maria-anmälan efter försvunnen remiss

Lex Maria 2016-02-11

Chefläkare Lars Good har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en remiss till specialistvård kommit bort.

Fallet gäller en man i 60-årsåldern som fick ett födelsemärke i anslutning till ena ögat borttaget på ögonkliniken vid Länssjukhuset i Kalmar. Eftersom det visade sig vara ett malignt melanom remitterades han för kompletterande behandling till S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm.

En specialistvårdsremiss utfärdades men nådde aldrig adressaten, något som inte uppmärksammades förrän en anhörig till patienten hörde av sig fem månader senare med anledning av den långa väntetiden. En ny remiss avsändes omedelbart och patienten fick därefter snabb och framgångsrik behandling. En kompletterande utredning har inte kunnat påvisa någon spridning av tumören trots den långa förseningen.

Efterforskningar har inte med säkerhet kunnat klarlägga var i handläggningskedjan remissen försvann, men nya bevakningsrutiner för att säkerställa en säker remisshantering är under framtagande på avsändarkliniken.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.