Lex Maria-anmälan efter missad remiss

Lex Maria 2016-03-04

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter brister i remissrutinerna.

Fallet gäller en kvinna i 60-årsåldern som sökte akut med en handledsfraktur. Den drogs till rätta och gipsades på sedvanligt sätt, men någon veckokontroll med röntgen, vilket är rutin, blev aldrig beställd.

Patienten återkom dock självmant efter en och en halv vecka då gipset var obekvämt. Man fann då att tummen inte gick att sträcka varför en bristning av tummens långa sträcksena misstänktes, något som är en inte helt ovanlig komplikation vid denna typ av fraktur. Efter kontakt med ortopedbakjour beslutades om en snabb remiss till ortopeden för slutlig bedömning och sannolik operation. En remiss skrevs, men blev aldrig signerad och avsänd. Eftersom patienten inte hörde något gick hon själv till ortopeden efter ytterligare en dryg vecka och blev då planerad för ett rekonstruktivt ingrepp av senan. Preliminärt resultat efter denna operation är gott liksom framtida prognos för tummens funktion.

En internutredning har visat på bristande kunskap beträffande praktiska remissrutiner hos inblandad personal i kombination med att rutin för uppföljning av utgående remisser saknades. Dessa brister har nu åtgärdats.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-782959

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.