Lex Maria-anmälan efter sen behandling

Lex Maria 2014-06-12

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd behandling av en patient.

Fallet gäller en man i 30-årsåldern som kom in medvetslös till akutmottagningen i Oskarshamn med stark misstanke om tablettförgiftning. Han överfördes till intensivvårdsavdelningen på grund av otillräcklig andning och lågt blodtryck. Tryckhöjande behandling gavs utan nämnvärt resultat. Patientens blodtryck sjönk ytterligare under natten och urinproduktion saknades helt.

Först på morgonen vidtogs åtgärder som resulterade i såväl adekvat tryck som urinproduktion. Ett par dygn senare upphörde urinproduktionen igen och han överfördes till Länssjukhuset i Kalmar för fortsatt IVA-vård inkluderande dialysbehandling.

Mannen skrevs ut efter en månad utan dialysbehov men med nedsatt njurfunktion, som dock normaliserades efter ytterligare en månad.

Patienten har inte fått några bestående men, men det är rimligt att anta att den första nattens långa period med lågt tryck har bidragit till ett förlängt sjukdomsförlopp.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.