Lex Maria-anmälan efter självmordsförsök

Lex Maria 2016-04-29

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter ett ej uppdagat självmordsförsök.

Fallet rör en person som själv larmar ambulans då hen tagit en överdos med insomningstabletter i kombination med alhohol. Väl på plats finner ambulanspersonalen en till synes opåverkad person som förnekar självmordstankar och som som inte vill följa med till sjukhus. Efter konsultation med medicinläkare på akutmottagningen, som kontrollerar den uppgivna dosen av insomningsmedlet och finner den ofarlig, lämnas personen i hemmet i enlighet med sin egen vilja.

Sex timmar senare hittas hen utomhus medvetslös och starkt nedkyld. Påföljande akutvård är lyckosam och patienten får inga fysiska men av det inträffande. En internutredning påvisar brister i kommunikation mellan ambulanspersonal och läkare samt bristfällig efterforskning av patientens tidigare historia. I den förekom liknande episoder, vilket borde ha föranlett en bedömning på plats av läkare med kompetens att ta ställning till tillfällig tvångsvård.

Ett flertal rutiner kommer att ses över och aktualiseras i syfte att framgent hjälpa vårdpersonalen att identifiera patienter som inte inser sitt eget vårdbehov.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.