Lex Maria-anmälan efter tarmkomplikation

Lex Maria 2015-02-04

Chefläkare Lars Good på Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter brister i övervakning och agerande vid en tarmkomplikation.

Fallet gäller en 70-årig man som genomgick en skopiundersökning av tjocktarmen. Ingreppet komplicerades av att det gick hål på tarmen. Snabb diagnos ställdes med bland annat röntgen och det bedömdes att patienten inte med säkerhet skulle behöva en operation utan att hålet eventuellt skulle kunna självläka. Han fick därför kvarstanna på sjukhuset för antibiotika- och vätskebehandling samt vidare observation.

Under kvällen blev tillståndet allt sämre med sjunkande blodtryck varför bakjouren kontaktades. Denne ordinerade ytterligare intravenös vätska men bedömde aldrig själv patienten. Under tidiga morgonen hade patienten utvecklat en så kallad septisk chock, ett livshotande tillstånd som fordrar intensivvårdsinsatser omgående, varför han fördes till IVA för understödjande behandling av hjärta och njurar. När allmäntillståndet hade stabiliserats transporterades han till Västerviks sjukhus för akutoperation.

Två månader senare vistas patienten fortfarande på sjukhus och det är oklart om han kommer att tillfriskna helt. En händelseanalys har påvisat brister i såväl övervakning på avdelningen som bakjourens agerande

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.