Lex Maria-anmälan efter utebliven utredning

Lex Maria 2016-06-23

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria då en uppföljande undersökning av misstänkt knöl inte skedde.

Fallet gäller en 58-årig kvinna som sökte hälsocentralen på grund av en knöl i armhålan. Hon blev noggrant undersökt av den första läkaren och befanns ha en förstorad lymfkörtel. Patienten remitterades till röntgen och ytterligare utredning övervägdes om inte knölen gick tillbaka.

Svaret av röntgenundersökningen som togs emot av en annan läkare än den som träffat patienten bekräftade att det rörde en måttligt förstorad lymfkörtel men att det inte fanns tecken på cancersjukdom. Trots att knölen fanns kvar gjordes inte ytterligare utredning som planerat och inte heller när patienten senare kontaktade hälsocentralen efter sex månader.

Vid senare rutinscreening för bröstcancer tio månader efter den första kontakten upptäcktes bröstcancer på samma sida och vid punktion av lymfkörtlar i armhålan bekräftades metastaser.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.