Lex Maria-anmälan efter sen diagnos

Lex Maria 2012-10-01

Chefläkare Bengt Öberg inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter sen diagnos av blodpropp.

Fallet gäller en 57-årig kvinna som sökte sin hälsocentral på grund av nytillkommen hjärtklappning och orkeslöshet sedan ett fåtal dagar.

Vid bedömningen framkom inget som tydligt talade för allvarlig hjärt-lungsjukdom. Då patienten var gipsad i ena underbenet gjordes en särskild bedömning av den sammantagna symtombilden men det fanns inga tydliga hållpunkter för blodpropp i benet.

Patientens besvär tilltog emellertid och några dagar senare sökte hon på nytt. Man kunde då konstatera att hon drabbats av flera blodproppar i lungorna sannolikt utgångna från blodproppsbildning i det gipsade benet.

Efter det att blodproppsförebyggande behandling sats in har hon förbättrats i betydande grad.

Mer information

Bengt Öberg, chefläkare
070-519 14 46

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.