Lex Maria-anmälan efter fördröjd analys av cellprov

Lex Maria 2012-07-18

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patients cellprov inkommit sent för analys.

Fallet gäller en kvinna som i maj 2011 besökt en familjecentral för att lämna cellprov enligt sedvanligt screeningprogram.

Provtagningsburken och remiss placerades i en papperslåda på ett arbetsbord för vidare transport till cytologilaboratoriet i Kalmar. I tron om att lådan var tom, har den av personal förflyttats till ett skåp där tomma papperslådor förvarades. Provet påträffades inte förrän i slutet av oktober 2011 och skickades efter telefonkontakt med cytologilaboratoriet därefter in på vanligt sätt.

Vid analys visade provet på dysplasi. Patienten blev snabbt handlagd med besök på gynekologmottagningen i november 2011 och genomgick sedan en konisation i december 2011.

Det utdragna förloppet har mycket troligt påverkat patienten negativt ur psykologisk synvinkel, men medicinskt så kommer det sannolikt inte innebära några negativa konsekvenser för patienten.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
telefon 070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.