Lex Maria-anmälan efter felaktig dosering

Lex Maria 2012-02-07

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan ett för tidigt fött barn fått en 15 gånger för hög dos salter i samband med ett dropp.Fallet gäller en för tidigt född pojke som skulle få en dropplösning av glukos och salter. Normalt levereras droppet färdigblandat från apotek. I det aktuella fallet dröjde leveransen och mot gällande instruktion togs på kliniken beslut att själva blanda i salter i droppet. En saltmängd för 1000 ml vätska blandades i 50 ml vätska vilket innebar att doseringen av salter blev 15 gånger högre än som var avsett.

I samband med droppgivningen fick barnet störningar på hjärtrytmen och fick överföras till Universitetssjukhuset i Linköping. Efter några dagar var hjärtverksamheten åter normal och pojken kunde återkomma från Universitetssjukhuset. Barnet är i dag helt återställt efter det inträffade.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.