Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2012-01-13

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en kvinna avlidit i en blödningskomplikation.

Fallet gäller en kvinna som på grund av trombos (blodpropp) i benet behandlades på sjukhus med koagulationshämmande läkemedel.

Inledningsvis gavs behandlingen som injektioner i väntan på att samtidig tablettbehandling skulle nå avsedd effekt. På grund av allergisk reaktion mot den typ av injektionsläkemedel som idag är förstahandsbehandling valdes istället behandling med heparininjektioner som dock har mer variabel effekt. Då det i detta fall var svårt att nå rätt behandlingseffekt för tablettmedicineringen kom injektionsbehandlingen att ges under längre tid och med högre dos än ordinärt samtidigt som kontrollen av blodprover inte var i enlighet med rekommendation.

Det är möjligt att denna något högre och något längre behandling med heparin än vad som rekommenderas har bidragit till eller orsakat den blödningskomplikation i vilken kvinnan kom att avlida.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
070-692 86 18

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.