Lex Maria-anmälan efter fallolycka

Lex Maria 2013-11-07

Chefläkare Anna Michaëlsson har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fallolycka på Västerviks sjukhus då en patient avled av sina skador.

Fallet gäller en 80-åring man som i september lades in på medicinkliniken sedan han akut kommit till sjukhuset. Där drabbades han också av ett krampanfall. Mannen hade tidigare opererats för hjärntumör och de symptom som förekom kopplades till tumörsjukdomen.

Under sjukhusvistelsen uppvisade mannen nedsatt kognitiv förmåga. Han hade svårt att hitta sitt rum på avdelningen och svårt att följa instruktioner korrekt.

Två dagar efter inläggningen var mannen orolig och gick runt på avdelningen. Med anledning av detta låstes balkongdörren. På eftermiddagen gick larm om att nödutgången var öppnad samtidigt som personalen såg att patienten öppnade dörren. När personalen nådde fram till utgången visade sig att patienten fallit från avdelningsplan 5 ner till plan 2.

Mannen fördes till intensivvårdsavdelningen där han senare avled av skadorna han fick i samband med fallet.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.