Lex Maria-anmälan efter sen diagnos

Lex Maria 2014-03-20

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter sen diagnos då röntgensvar inte korrekt tagits om hand.

Fallet gäller en patient som remitterats med frågeställningen åderförkalkningssjukdom. Undersökande läkare noterade ett blåsljud vid bukaorta och beställde en skiktröntgen av området. Som bifynd vid röntgenundersökningen sågs en misstänkt tumör i ena njuren.

På grund av ett nytt datasystem på röntgenkliniken, som medfört svårigheter för läkarna att patientsäkert hantera svarsfunktionen i systemet, har röntgensvaret av misstag inte tagits om hand korrekt.

Efter att misstaget upptäckts har en ny röntgenundersökning genomförts med slutsvar "ringa progress av den vänstersidiga njurtumören. Inga påtagliga tecken på spridning eller metastaser."

Enligt patientens önskemål är remiss skickad till Universitetssjukhuset i Linköping för åtgärd.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
0490-861 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.