Lex Maria-anmälan efter avbrutet ambulansuppdrag

Lex Maria 2013-09-19

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan ett ambulansuppdrag felaktigt avbrutits.

Fallet gäller en man som försökt ta sitt liv vid ett behandlingshem beläget i angränsande län. På grund av geografiska förutsättningar tilldelade SOS-alarm uppdraget till en ambulans tillhörig Landstinget i Kalmar län. Mannen hade samma eftermiddag utskrivits från psykiatrisk klinik, likaledes i annat län.

Efter att ha undersökt mannen och inte ha kunnat konstatera någon skada avbröts uppdraget då det antogs att ambulans från hemlänet skall sköta transport tillbaka till den psykiatriska klinik mannen samma dag kom från.

Avbrytandet av uppdraget var inte i enlighet med gällande instruktion och till det felaktiga beslutet bidrog oklarhet beträffande regler för ambulansuppdrag över länsgräns, oklara eller felaktiga primära uppgifter om självmordsförsökets karaktär samt brister i kommunikation ambulansenheterna emellan.

Ambulans från hemlänet anlände kort efter det att den föregående lämnat och stod för den vidare transporten. Patienten har inte fått några men till följd av händelsen.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.