Lex Maria-anmälan efter fallolycka

Lex Maria 2012-07-23

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient i ett obevakat ögonblick ramlat och skadat sitt nyopererade knä.

Fallet gäller en kvinna i 65-års åldern, som vid lunchtid samma dag hon blivit opererad med en knäprotes, blev hjälpt till toaletten av personal, som sedan väntade utanför dörren. Patienten ramlade av toalettstolen varvid operationssåret sprack ända ner på djupet. Detta ledde till en akut ny operation varvid skadan reparerades. Det fortsatta förloppet har hittills varit gynnsamt, men som följd av det inträffade har hon måst förses med ett stödförband, en så kallad ortos, och har fått belastningsrestriktioner i fyra veckor. Något som kommer att medföra en försvårad och försenad rehabilitering. Huruvida hon får bestående men av händelsen går ännu inte att bedöma.

En intern utredning har inte påvisat några avsteg från gällande rutiner, men händelsen illustrerar tydligt att riktlinjerna kring omhändertagandet av nyopererade och kanske fortfarande omtöcknade patienter inte är optimalt utformade. Ett förbättringsarbete i detta avseende har redan inletts.

Anmälan görs för att få en oberoende bedömning av sjukhusets rutiner för vård efter narkos och operationer, samt i syfte att förhindra upprepning.

Mer information

Lars Good, chefläkare
telefon 070-291 94 11

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.