Lex Maria-anmälan efter felaktig tolkning av provsvar

Lex Maria 2012-04-25

Chefläkare Bengt Öberg inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan provsvar tolkats på ett felaktigt sätt.

Fallet gäller en kvinna i 40-årsåldern som sökte sin hälsocentral på grund av allmän trötthet och en knöl på halsen.

Den utredning som gjordes med laboratorieprover påvisade en kraftigt förhöjd ämnesomsättning som förklaring till symtombilden.

Proverna kom dock felaktigt att tolkas åt motsatt håll och patienten fick besked att hon hade för låg ämnesomsättning och behövde hormoner för detta. Felet uppmärksammades innan någon förskrivning kommit till stånd och patienten har därefter fått rätt behandling.

Mer information

Bengt Öberg, chefläkare
070-519 14 46

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.