Lex Maria-anmälan efter försenad tumördiagnos

Lex Maria 2012-06-05

Chefläkarna Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar och Charlotta Brunner inom psykiatriförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan ett barn avlidit i en tumörsjukdom trots att symptom funnits innan dödsfallet.

Fallet gäller en åttaåring som avled på grund av blödning i en tumör. Senare har det framkommit att symptom som inte med säkerhet var orsakade av, men ändå väl förenliga med denna ovanliga och oväntade sjukdom hade förelegat innan dödsfallet.

Symptombilden, som grumlades av andra samtidiga åkommor, var på väg att börja utredas när den tragiska komplikationen inträffade. Dessutom försvårades en samlad helhetsbild av ett komplext vårdbehov med flera inblandade verksamheter.

Anmälan görs för att få Socialstyrelsens bedömning av händelsen i sig och huruvida organisatoriska avgränsningar mellan olika delar av vården har bidragit.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare, Länssjukhuset i Kalmar
070-692 86 18

Charlotta Brunner, chefläkare, psykiatriförvaltningen
073-039 13 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.