Lex Maria-anmälan efter försenad undersökning

Lex Maria 2015-12-21

Chefläkare Rolf Sandin på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter försenad undersökning och behandling.

Fallet gäller en man som när han låg inlagd på sjukhuset för utredning av annan sjukdom drabbades av bröstsmärta. EKG togs och avsågs sändas för tolkning via det befintliga elektroniska systemet till jourhavande läkare, som befann sig på akutmottagningen. EKG-resultatet kom dock inte läkaren tillhanda, sannolikt på grund av handhavandefel.

Vid förnyad kontakt läste avsändande sjuksköterska då upp den automatiska tolkningen av EKG för jourhavande läkare vilket föranledde beslut om kontroll av blodprover följande morgon. I samband med jouravlösning beslutades dock om omedelbar blodprovstagning och tillträdande jourhavande kunde några timmar senare besöka patienten och bedöma EKG. Detta föranledde kontakt med annan läkare inför ställningstagande till ballongvidgning av hjärtats kranskärl, dock utan att den senare själv sett EKG. Den sammantagna bilden av EKG, patientens symptom och blodprover gjorde att man beslöt att avvakta. Först påföljande morgon visade tagna blodprover att det funnits anledning att tidigare ha utfört en kranskärlsröntgen inför eventuell ballongvidgning. Den kom nu till stånd och visade att åtgärd skulle utförts tidigare för att ha varit meningsfull.

Hög arbetsbelastning, inte helt entydiga symptom, sent reagerande blodprover och handhavandefel i överföringen av EKG bidrog till att 16 timmar förflöt från symptomdebut tills kranskärlsröntgen utfördes. I efterförloppet har konstaterats en viss nedsättning i patientens hjärtfunktion, något som möjligen hade kunnat undvikits.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.