Lex Maria-anmälan efter komplikation

Lex Maria 2012-04-11

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Detta sedan en patient drabbats en komplikation efter en knäoperation.

Fallet gäller en 51-årig kvinna som opererades i januari med vänstersidig knäledsplastik på grund av förslitning av ledbrosket. I efterförloppet uppstod blodutgjutning i underbenet vilket föranledde svår och tilltagande smärta samt omoperation efter elva dagar på misstanke om så kallat compartment-syndrom. Compartment-syndrom innebär att det blir trångt i muskulaturen med risk för vävnadsskada, en ovanlig komplikation vid en planerad knäoperation.

Detta har inneburit förlängd konvalescens med lång vårdtid på sjukhus, fördröjd uppträning av det opererade knäet samt funktionsnedsättning i underbenets muskulatur och känselpåverkan. Om det blir kvarvarande men är för tidigt att avgöra.

Patienten har själv undrat över om resultatet blivit ett annat om diagnostiken inför omoperationen skett snabbare. Det finns dock komplicerande medicinska omständigheter som kan ha påverkat bedömningen av patientens besvär. En händelseanalys har skett av vårdförloppet.

Anmälan enligt lex Maria görs för att få händelsen objektivt utvärderad.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
070-3086116

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.