Lex Maria-anmälan efter missade kontroller

Lex Maria 2013-09-10

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan årliga aortakontroller för en patient missats.

Fallet gäller en patient som 2006 konstaterades ha en vidgning av stora kroppspulsådern. Hjärtläkare bedömde att detta skulle föranleda årliga kontroller med ultraljud vilket meddelades remitterande läkare.

Detta finns dokumenterat både som journalanteckning och något senare även som remissvar. Medan det av remissvaret framgår att inremitterande läkare förväntades att arrangera för de årliga ultraljudskontrollerna kan den dessförinnan gjorda journalanteckningen tolkas som att detta skulle ske via hjärtläkares försorg. Resultatet blev att några kontroller inte kom till stånd.

Uppenbarligen har vidgningen av stora kroppspulsådern under följande år tilltagit och sommaren 2013 avled patienten plötsligt i en bristning av blodkärlet.

Det tragiska misstaget, att ingen kom att arrangera för fortsatta ultraljudskontroller, begicks innan nuvarande datoriserade journalsystem togs i bruk. Med den strikta remiss- och svarshantering som nu råder och som det inte går att göra avsteg från är det ytterst osannolikt att ett liknande misstag skulle kunna uppstå idag.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.