Lex Maria-anmälan efter sen tumörupptäckt

Lex Maria 2013-03-21

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter sen upptäckt av en tumör.

Fallet gäller en man som opererades för hjärntumör 1998 och 2002. Efter operationerna planeras det för livslång kontroll med magnetresonansteknik (MR).

Sommaren 2012 konstaterades ånyo tumörväxt. Vid efterkontroll kan man se vissa förändringar även vid undersökning 2010, eventuellt även 2009. Vid den tiden granskades rutinmässigt bara aktuell bild i jämförelse med bilden från närmast föregående undersökning.

Sedan 2012 har man ändrat rutin så att samtliga bilder i kontrollserien granskas. Hade man haft den nu etablerade rutinen vid föregående granskningstillfällen är det sannolikt att man sett en successiv utveckling av initialt svårtolkade fynd och tidigare kunnat förstå att det var fråga om tumörutveckling.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.