Lex Maria-anmälan efter utebliven hjärtuppföljning

Lex Maria 2015-09-07

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patients hjärtbesvär inte följts upp.

Fallet gäller en 80-årig man som sökte akut med plötslig yrsel och ett möjligt slag mot huvudet. En datortomografi påvisade en smärre blödning under hårda hjärnhinnan, som dock inte krävde någon åtgärd.

Ett nytillkommet förmaksflimmer föranledde flera dygns hjärtövervakning. Under de första dagarna fick patienten flera episoder med mycket låg hjärtfrekvens beroende på så kallad AV-blockering. Det innebär att de elektriska impulserna i hjärtat inte leds normalt från förmak till kammare, vilket kan vara en anledning till att akut sätta in pacemaker.

Trots dessa kraftiga varningssignaler överfördes patienten till en neurologisk avdelning där fortsatt fokus huvudsakligen hamnade på skallskadan. Han hemskrivs sedan med en medicin som är mindre lämplig om man har AV-blockering och ett återbesök avseende på skallskadan men utan planerade kontroller av hjärtrytmen eller ett tydligt ställningstagande till framtida pacemakerbehov. Fem veckor senare återkommer patienten i chocktillstånd med en mycket låg hjärtfrekvens vilket då föranleder akut insättande av pacemaker. Patienten har hämtat sig väl efter detta och bedöms inte har fått några men av den försenade åtgärden.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.