Lex Maria-anmälan om risk för felmedicinering

Lex Maria 2012-06-27

Samtliga chefläkare inom Landstinget i Kalmar län har gjort en gemensam anmälan enligt lex Maria.

Detta då det finns en stor risk för felmedicinering i det nya nationella ordinationsverktyget Pascal.

Efter introduktionen av det nya nationella ordinationsverktyget Pascal har ett allvarligt patientsäkerhetsproblem uppmärksammats. I korthet uppstår problemet i det ögonblick en ny patient skall få sina mediciner via apotekens dos-påsesystem. Datorprogrammet Pascal som skall användas vid ordinationen letar då reda på alla sparade recept på apoteken och för in dem i dos-systemet automatiskt. Något som ordinerande personal i Kalmar län ej blivit medvetna om vid introduktionen av systemet.

Följden av att de gamla recept förs in i Pascal-systemet blir att pågående ordinationer, avslutade ordinationer, ej uttagna recept och gamla inaktuella vid-behovs-ordinationer förs in skarpt som pågående aktuella ordinationer i Pascal.

Risken för felmedicinering och allvarliga skador är därmed stor. För att reducera riskerna har information gått ut till samtliga berörda användare i landsting och kommuner.

Mer information

Bengt Öberg, chefläkare, primärvårdsförvaltningen
0480-817 72

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.