Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Arkiv för pressmeddelande och Lex Maria/Lex Maria-anmälan på grund av bristande övervakning efter höftledsoperation

Lex Maria-anmälan på grund av bristande övervakning

Lex Maria 2012-08-10

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient svimmat på vårdavdelning.

Fallet gäller en man som opererat höftleden. Efter operationen var mannen övervakad på uppvakningsavdelning. Då kontroller där var utförda utan anmärkning överfördes mannen till vårdavdelning.

På vårdavdelningen samma dag svimmar patienten i samband med att han ska äta middag. Han är då ensam. Han slår i ansiktet och får en stor utgjutning i ansiktet.

Patienten bedömdes av jourhavande läkare och röntgen utfördes som inte visade några frakturer. Patientens vårdtid förlängdes på grund av det inträffade med några dagar. Patienten kommer dock inte att få några men i framtiden av det inträffade.

Händelsen i sig är dock allvarlig eftersom vi brustit i övervakning av patienten. Rutiner kring hur nyoperade patienter ska övervakas ska ses över.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
telefon 070-308 61 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.