Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria 2016-11-22

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad upptäckt av en blodpropp.

Fallet gäller en man i 30-årsåldern som sökte sin hälsocentral på grund av smärtor i ena benet en vecka efter en längre flygresa. Han genomgick en akut ultraljudsundersökning utan att någon propp i benet påvisades. Patienten, som inte fick någon planerad uppföljning, vände sig nästa dag till företagshälsovården på sin arbetsplats där man misstänkte en inflammation och gav behandling för det. Vid ett andra uppföljande besök på företagshälsovården fick patienten remiss till akutmottagningen med ny frågeställning om propp i benet. Ingen ny undersökning gjordes dock på akuten för att utesluta en propp, istället följer flera besök till akuten där man behandlar en förmodad infektion i benet.

Viss förbättring inträdde men symptomen återkom och efter ytterligare en vända till företagshälsovården och en andra remiss till akuten kunde rätt diagnos ställas cirka en och halv månad efter första läkarbesöket. Proppen hade vid detta tillfälle också drabbat lungan, ett tillstånd som kan vara livhotande.

Patienten blev nu inlagd och fick adekvat propplösande behandling, men det är i dagläget oklart om han kommer att få några bestående men. En internutredning har påvisat dålig följsamhet till nationellt rekommenderade utredningsrutiner för propp i benet. Ett åtgärdsprogram har framtagits för att förhindra att något liknande händer igen.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-782959

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.