Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-01-23

Chefläkare Bengt Öberg vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd diagnos av en ovanlig matstrupskada.

Fallet gäller en 78-årig man som sökte akut på grund av kräkningar, buksmärta och obehag vid djupandning. Den akuta utredningen avslöjade läckage av luft till lungsäcken och runt de stora kärlen i brösthålan. Besvären tolkades bero på spontan skada av lungsäcken och behandlades med sugdränage. Först efter fördröjning uppmärksammades att tillståndet orsakats av en bristning i matstrupen, vilket är ett betydligt farligare tillstånd.

Efter operation av matstrupsskadan, har tillståndet trots allvarliga komplikationer förbättrats.

Mer information

Bengt Öberg, chefläkare
073-142 87 40

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.