Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-03-30

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd cancerdiagnos.

Fallet gäller en 43-årig man sökte sin hälsocentral på grund av uttalad förstoppning och buksmärta. Han hade tidigare haft långvariga besvär av förstoppning sedan barndomen men var inte utredd i vuxen ålder.

Vid den första undersökningen på hälsocentralen fanns spår av blod i ett avföringsprov och blodvärdet var något lågt för åldern. Det fanns en måttlig ömhet i nedre vänstra delen av buken. Han fick förskrivning av medel mot förstoppning, kostråd och värkstillande medel men utan förbättring. Trots det dröjde det fyra månader tills patienten remitterades till röntgen som visade en förhållandevis långt gången cancer i tjocktarmen. Efter operation och cellgiftsbehandling har den kunnat tas bort i sin helhet.

Fördröjningen av diagnosen har medfört risk för allvarlig vårdskada.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.