Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-03-30

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd cancerdiagnos.

Fallet gäller en 67-årig kvinna som hade besvär av en hudförändring och fick tid till hälsocentralen för att operera bort den.

Läkaren bedömde att det var en godartad vårta och avlägsnade den genom en hudstansning och valde att inte skicka hudförändringen till patologisk undersökning. Efter ingreppet läkte inte såret och patienten remitterades till hudläkare som skrapade bort sårrester och tog prov från vävnaden.

Mikroskopisk undersökning visade en växande elakartad hudcancer vilket föranledde en utvidgad operation på kirurgkliniken.

Stansning ska användas för diagnostisk provtagning och inte som försök att avlägsna en oklar hudförändring utan tillräcklig marginal. Genom brister i den första operationen har såret inte haft förutsättningar att läka och korrekt diagnos har fördröjts genom att inte hudpreparatet analyserades.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.