Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-04-27

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd cancerdiagnos.

Fallet gäller en 33-årig kvinna som hade kontakt med sin hälsocentral och frågade i anslutning till det om en knöl i armhålan och förändringar i bröstet på samma sida. Hon hade dessförinnan något år tidigare genomgått utredning på annan ort med mammografi och opererats för godartade knutor i bröstet. Vid de två första kontakterna med hälsocentralen lämnades lugnande besked trots att ingen undersökning gjordes av brösten eller riktad utredning planerades av knutan.

Först vid en senare kontakt cirka sex månader senare undersöktes patienten av en annan läkare med bröstpalpation och remitterades enligt standardiserat vårdförlopp. Utredningen har visat bröstcancer med dottertumörer i armhålan. Hon har genomgått operation och påbörjat behandling med cellgifter.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.