Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria 2017-05-30

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter försenad diagnos och behandling.

Fallet gäller en tioårig flicka som sökte sin hälsocentral tillsammans med förälder på grund av trötthet och muskelvärk sedan några veckor tillbaka. Läkaren fick viss misstanke om sköldkörtelsjukdom och provtagning visade då en lätt avvikelse som planerades att följas upp efter tre månader.

Provtagningen kom inte att bli av förrän först efter ytterligare ett år och visade då kraftigt nedsatt sköldkörtelfunktion. Efter insatt behandling har förloppet varit okomplicerat och patienten mår bra.

Risk för allvarlig vårdskada bedöms ha förelegat genom att inte hälsocentralen har gjort en påminnelse om provtagning vilket har medfört avsevärd fördröjning av diagnos och behandling.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.