Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2017-08-24

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient avlidit kort tid efter läkarbesök.

Fallet gäller en 70-årig man som hade påbörjat behandling mot diabetes och blodfettsrubbning och hade vårdkontakter med en hälsocentral för uppföljning. Ordinarie läkare hade upptäckt avvikelser på EKG och ett hjärtblåsljud som föranlett samråd med hjärtspecialist och fortsatt utredning som han väntade på. I det skedet hade patienten inga symtom.

En dryg vecka senare insjuknade patienten med kallsvettningar och kräkningar som var övergående under förmiddagen. Han kontaktade då hälsocentralen och fick direkt tid för mottagningsbesök.

Vid besöket hos en läkare från ett bemanningsföretag har undersökningen och bedömningen av patienten varit bristfällig och de avvikelser som noterats lämnades utan avseende. Inte heller har något nytt EKG kontrollerats.

Patienten har på kvällen påträffats avliden i hemmet av anhörig. Dödsorsaken tillskrivs akut hjärtsjukdom.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.